醫療失誤︱醫管局上季呈報12宗醫療風險警示事件 4宗涉遺留工具在病人體內

更新時間 (HKT): 2021.04.30 22:28
公立醫院去年第四季呈報的12宗醫療風險警示事件中,有4宗為手術後遺留工具或醫療物料在病人體內,有病人因此須再次接受手術取出物件。資料圖片

醫管局今日出版第61期《風險通報》季刊,列出去年第四季公立醫院呈報的12宗醫療風險警示事件。其中4宗為手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內,分別涉及遺留內窺鏡取物袋(endobag)、紗布及導管導絲,有病人因此須再次接受手術取出物件。局方稱已經深入檢討及分析事件的根源,吸取經驗防止日後再發生同類事件。

12宗醫療風險警示事件中,包括4宗手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內個案、2宗住院病人自殺個案、1宗在錯誤部位施行程序個案、1宗孕婦分娩期間死亡個案、1宗藥物錯誤個案及3宗其他類別個案。另外,公立醫院亦呈報31宗重要風險事件,包括27宗藥物事件及4宗錯誤辨識病人身份。

有病人要再開刀取出遺留物

2宗遺留內窺鏡取物袋(endobag)的事件中,其中一宗涉及一名患嗜鉻細胞瘤(pheochromocytomas)、須接受腹腔鏡左腎上腺切除術的病人。手術期間,曾有2個取物袋先後置入病人體內,分別取出紗布及腫瘤組織,其間病人一度須轉換姿勢。病人術後出院回家感到腹部不適,於急症室求診時懷疑患腹壁疝氣,其後經電腦掃描發現體內有異物,最後須施手術取出遺留的取物袋。

另一宗則涉及一名接受手術的胰臟癌病人,醫生為其切除膽囊,並將取物袋置入其腹腔,然後為病人轉換姿勢進行其餘手術程序。術後醫護將病人的胰臟腫瘤送往組織學檢測,但並無發現取物袋及膽囊樣本仍然留在病人體內,術後檢驗手術樣本時才發現未能找到膽囊樣本。人員為病人照X光時發現遺留的取物袋,其後施另一次手術移除。

遺留紗布的個案,涉及一名接受全子宮切除術、雙側輸卵管及卵巢切除術的病人,在術前準備階段,一塊7厘米乘7厘米的紗布被置入病人陰道內,但紗布在術後並未被移除。病人其後於專科門診覆診,報稱從陰道排出紗布。

最後一宗個案涉及於病人體內遺留導管導絲(guide wire)。一名須接受緊急手術的癌症病人,由護士於其右邊頸內靜脈置入中心靜脈導管(CVC),另一名護士則於手術程序完成後接手,但當時未有發現導管導絲未被移除。術後經X光發現導絲仍留於病人體內,最後經CVC一併移除。

部份事件已於較早前公佈

其餘8宗醫療風險警示事件,部份早前已由醫管局公佈,包括激光治療「左眼當右眼醫」病人被處方錯誤劑量薄血藥華法林(Warfarin)病人於院內懷疑以刀刺左胸自殺,及醫院遺失病人右手食指等。局方表示,已經深入檢討及分析事件的根源,從中吸取有關病人安全的寶貴經驗,防止日後再發生同類事件。

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