公院四宗工具遺病人體內

更新時間 (HKT): 2021.05.01 02:00
■《風險通報》指第四季公共醫院有12宗醫療風險警示事件。

【本報訊】醫管局新一期《風險通報》列出去年第四季公共醫院呈報的12宗醫療風險警示事件,其中四宗為手術或介入程序後遺留工具或醫療物料在病人體內,分別涉及遺留內窺鏡取物袋(endobag)、紗布及導管導絲,有病人因此須再次接受手術取出物件。

兩宗遺留內窺鏡取物袋的事故中,一宗涉及一名患嗜鉻細胞瘤(pheochromocytomas)、須接受腹腔鏡左腎上腺切除術的病人。手術期間,曾有兩個取物袋先後置入病人體內,分別取出紗布及腫瘤組織,其間病人一度須轉換姿勢。病人術後出院回家感到腹部不適,於急症室求診時懷疑患腹壁疝氣,其後經電腦掃描發現體內有異物,最後須施手術取出遺留的取物袋。

有個案須再開刀取出

另一宗則涉及一名接受手術的胰臟癌病人,醫生為其切除膽囊,並將取物袋置入其腹腔,然後為病人轉換姿勢進行其餘手術程序。術後醫護將病人的胰臟腫瘤送往組織學檢測,但並無發現取物袋及膽囊樣本仍然留在病人體內,術後檢驗手術樣本時才發現未能找到膽囊樣本。人員為病人照X光時發現遺留的取物袋,其後施另一次手術移除。

遺留紗布的個案,涉及一名接受全子宮切除術、雙側輸卵管及卵巢切除術的病人,在術前準備階段,一塊7厘米乘7厘米的紗布被置入病人陰道內,但紗布在術後並未被移除。病人其後於專科門診覆診,報稱從陰道排出紗布。

此外,一宗個案涉及於病人體內遺留導管導絲(guide wire),涉事的癌症病人須接受緊急手術,由護士於其右邊頸內靜脈置入中心心靜脈導管(CVC),另一名護士則於手術程序完成後接手,但當時未有發現導管導絲未被移除。術後經X光發現導絲仍留於病人體內,最後經CVC一併移除。

醫管局稱,已經深入檢討及分析事件的根源,從中吸取有關病人安全的寶貴經驗,防止日後再發生同類事件。

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